Tilmelding

Du betaler første års kontingent ved indmeldelse. 

 

• Navn*
• Adresse 1*
• Adresse 2
• Postnr*
• Bynavn*
• Telefon*
• Mobiltelefon
• Email*
• Password
• Fødselsdato*
• Diagnoseår
• Diagnose

  • 1. Primær Addison
  • 2. Sekundær Addison
  • 3. AGS (fra fødsel)
  • 4. Isoleret ACTH mangel
  • 5. Cushing
  • 6. Øvrige (se spec. i bemærkninger)
• Følgesygdomme

  • 1. For lavt stofskifte
  • 2. For højt stofskifte
  • 3. Diabetes
  • 4. B-12 mangel
  • 5. Sjøgrens syndrom
  • 6. Osteoporose
  • 7. Diverse , se spec i bemærkninger
• Medlemsbladet

  Ja, gerne med post Ja, gerne på email

• Evt. bemærkninger

Vælg årskontingent

• Ordinært medlem 300,00 DKK
• Støttemedlem 250,00 DKK

Videre til betaling